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栄養支援管理部

概要

 当院は主に急性期疾患の治療を行う病院であるため、入院患者さんは疾病自体の活動性が高いうえ、侵襲が大きい検査や治療を必要とする方が少なくありません。
 急性期疾患ならびに検査・治療による侵襲は、その程度に差はありますが、体タンパク異化亢進によるサルコペニアを進行・増悪させ、その結果、PEM(Protein Energy Malnutrition:タンパク・エネルギー栄養不良)を招きます。
 高齢化に加えこれら疾患・医療侵襲によるサルコペニアの進行・増悪ならびにPEMは、活動性低下だけでなく、治療効果の低下や合併症発症増加、在院期間延長、予後の悪化の一因となります。これに対して入院患者への適切な栄養評価と栄養不良増悪リスク患者への個別栄養サポートは、治療成績を改善させることが広く認知されており、当院でも適切な栄養管理に力を入れています。栄養支援管理部は主治医や病棟スタッフからの依頼により患者さんの栄養状態を栄養管理の状況も含めて評価し、積極的な回復に向けてより適切な栄養管理をサポートするNST(Nutrition Support Team:栄養サポートチーム)を主導する部署です。
 筋力低下した状態から元の状態に回復するには、筋力低下までに要した時間の3倍以上の時間を要するといわれており、患者に対する栄養サポートは早期から行うことが予後改善に寄与するとされているため、これまで当院のNSTでは入院時早期から積極的な栄養サポートに対する啓発活動を行ってきました。栄養支援管理部を設置した2017年以降、入院早期からの栄養サポートの重要性の啓発とさらに18年からは褥瘡患者に対するNST栄養評価の院内ルール化を図り、栄養不良患者に対する入院からNST栄養サポート開始までの平均期間は徐々に短縮してきています。それとほぼ同様にNSTでサポートする栄養不良患者さんの平均在院期間も改善傾向にあります。
 NST活動で急性期疾患の栄養サポートを行う際に重要視していることは、可能な限り早期から腸管使用を促すということと、患者さんの体格から算出される必要エネルギー目安量の充足に向けて管理するということです。
 急性期の疾患侵襲やさまざまな治療侵襲は腸内環境を悪玉菌優位の腸内環境(Dysbiosis)へ変化させることが分かってきました。また不要な絶食管理や腸管使用できるにもかかわらずTPN主体の管理を行うなど、腸粘膜への刺激が乏しい栄養管理は腸粘膜の活性を低下させ、GALT(Gut Associated Lymphatic Tissue)の機能低下によって感染性合併症の発症が懸念されます。これらを考慮し当院のNSTでは早期からの積極的なSymbiotics導入と速やかな腸管使用開始を呼び掛けてきました。最近の診療報酬改訂においても「ICUにおける早期の経腸栄養に係る評価」として導入されているように急性期疾患患者の管理においては、早期からの経腸栄養(経口摂取あるいは経管栄養)の積極的促進が今後ますます進められていくと思われます。
 体格から算出される必要エネルギー目安量の充足もサルコペニア予防や回復促進に向けて非常に重要です。食事摂取という「行為」は可能であっても、その方に必要十分なエネルギー量の摂取が確保できていなければサルコペニア、PEMは進行し、回復遅延が懸念されます。入院前は必要十分な量の経口摂取ができていた方であっても、急性期疾患や医療侵襲によってサルコペニアが進行し十分な経口摂取が困難となってしまう方も散見されます。そういった方に対しては、一時的に経管栄養管理を導入し、まずは必要十分なエネルギー量・たんぱく質量の摂取を腸管使用によって確保しつつ、積極的に四肢のリハビリテーションを行いながら回復に向けて管理していくことで入院前と同様の食事摂取まで回復可能となる方もいらっしゃいます。
 なお、算出によって得られる必要エネルギー量はあくまでも「目安量」であり、病状や病態によって変化するため、単に算出したエネルギー量に相当する量が投与されていれば十分とは限りません。炎症所見や侵襲によって変化する血糖値、さらに各種栄養指標の推移も含めて定期的にモニタリングしながらエネルギー投与量だけでなく、たんぱく質や微量元素等の栄養素の調整も必要です。
 栄養サポートで少しずつですが栄養不良患者さんの病状回復と予後改善に向けて今後も活動を継続していきます。

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