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生理検査の予約 心電図FAX相談システム 診療情報提供書 紹介予約票(患者さんからの連絡用)

診療情報提供書

診療情報提供書(通常)

診療情報提供書(糖尿病紹介用)

診療情報提供書(放射線治療紹介用)

  • ※PDF版は診療情報提供書、予約申込書ともに、ダウンロード後にPC上で必要情報を入力いただけます。データ入力せずに印刷した後、必要情報を手書きいただくことも可能です。
  • ※Excel版はダウンロードした後、必要情報をご入力ください。

紹介時のお願い

認知症外来に紹介いただく先生へ

  • 認知症外来問診票は印刷用です。印刷していただき、患者さんに渡してください。紹介状・保険証と一緒に問診票を持って受診いただきますようお伝えください。
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